; ;

JAMA. 2021;325(24):2445-2447. doi:10.1001/jama.2021.7637

Đặc tính đáp ứng miễn dịch liên quan đến TTS cũng cần được làm rõ hơn. Đối với TTS sau khi tiêm vắc-xin ChAdOx1 nCov-19 hoặc Ad26.COV2.S, nhận diện ELISA PF4-polyanion là xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy cao. Trong đại đa số các trường hợp, khi phân tích kết quả xét nghiệm chức năng “pha thứ hai” đối với kháng thể kích hoạt tiểu cầu trong mẫu huyết thanh bệnh nhân cho kết quả âm tính (8 trong 9 trường hợp). Tuy nhiên, các phương pháp xét nghiệm chức năng rất khác nhau giữa các phòng thí nghiệm và các phòng xét nghiệm dưới chuẩn nhưng phù hợp để thực hiện các xét nghiệm (8). Mặc dù các xét nghiệm chức năng thường có kết quả dương tính trong các trường hợp TTS liên quan đến ChAdOx1 nCov-19, nhưng đây không phải là phương pháp phổ biến để phát hiện (4,5). Để khẳng định có hay không các trường hợp TTS sau khi sử dụng vắc xin Ad26.COV2.S và ChAdOx1 nCov-19 có chung một kiểu phản ứng  ELISA dựa trên PF4 và các xét nghiệm chức năng khác, các mẫu xét nghiệm từ bệnh nhân được xác định phải được chia sẻ và thử nghiệm trong một phòng xét nghiệm duy nhất. Ngoài ra, cần có thông tin về việc liệu vắc-xin Adenovirus- Vectơ COVID-19 có sử dụng trên toàn cầu hay không, chẳng hạn như vắc-xin Sputnik V (Gam-Covid-Vac) do Viện Nghiên cứu Quốc gia Gamaleya- Liên bang Nga sản xuất hoặc vắc-xin Convidicea (Ad5-nCoV) do hãng CanSinoBIO của Trung Quốc sản suất, cũng có liên quan đến TTS.

Điều quan trọng nữa là phải xác định toàn bộ các dạng lâm sàng của TTS, bao gồm các trường hợp cận lâm sàng có giảm tiểu cầu và huyết khối ẩn. Những thông tin này sẽ rất cần thiết để xác định nhóm nguy cơ và hướng dẫn phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán. Thách thức là triệu chứng đau đầu xuất hiện trước tiên ở 11 trong số 12 bệnh nhân trong các trường hợp được báo cáo; tuy nhiên nhức đầu là một triệu chứng thường xuyên, lành tính và phổ biến sau khi tiêm chủng. Việc hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của TTS cũng cho chúng ta biết cách tiếp cận điều trị, bao gồm sử dụng thuốc chống đông thích hợp.

Trong khi các vấn đề quan trọng này đang được giải quyết, các nhà hoạch định chính sách phải đưa ra những quyết định thiếu căn cứ. Đương đầu với những thách thức như vậy, mỗi quốc gia có cách tiếp cận khác nhau. Các nước như Na Uy và Đan Mạch đã đình chỉ sử dụng vắc xin ChAdOx1 nCov-19. Iceland và Đức đã giới hạn việc sử dụng vắc-xin ChAdOx1 nCov-19 cho những người trên 60 tuổi. Vương quốc Anh tuyên bố “người lớn dưới 30 tuổi không có tình trạng sức khỏe tiềm ẩn nhưng có nguy cơ cao mắc COVID-19 nên cung cấp một loại vắc xin COVID-19 thay thế, nếu có sẵn”. (9) Canada đang cung cấp Vắc xin ChAdOx1 nCov-19 cho người lớn, có cảnh báo bổ sung dán trên nhãn vắc xin, tương tự, sau thời gian tạm dừng ban đầu và theo khuyến nghị của Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng, Hoa Kỳ đã cho phép sử dụng vắc xin Ad26.COV2.S ở người lớn với thông tin về nguy cơ TTS được thêm vào trong tài liệu truyền thông- giáo dục sức khỏe về tiêm chủng.

Một khái niệm thiết yếu trong việc đánh giá tính an toàn của các sản phẩm y tế đang được hình thành để so sánh các rủi ro tiềm ẩn và lợi ích của chúng. So sánh nếu như không có vắc-xin thì lợi ích của việc tiêm vắc-xin Ad26.COV2.S vượt xa rủi ro của tất cả các nhóm nguy cơ mà vắc-xin mang lại. Đây là vấn đề then chốt đối với hầu các quốc gia trên thế giới, nơi mà vắc-xin Adenovirus- Vectơ thường là lựa chọn sẵn có nhất (và trong nhiều trường hợp là sự lựa chọn duy nhất) và sẽ cứu sống được nhiều người.

Tuy nhiên, ở Mỹ và những nơi khác nơi vắc xin mRNA được tiếp cận rộng rãi, việc so sánh sẽ thay đổi. Không có trường hợp TTS nào được xác nhận sau khi sử dụng hơn 180 triệu liều vắc-xin mRNA ở Hoa Kỳ. Chắc chắn, ngay cả trong số những người có nguy cơ mắc TTS, vắc-xin Ad26.COV2.S vẫn cần thiết cho những người bị dị ứng đối với các thành phần của vắc xin mRNA và đối với những người sống ở những vùng sâu, vùng xa nơi không thể duy trì dây chuyền lạnh để vận chuyển và bảo quản vắc xin mRNA. Bên cạnh những trường hợp này và các kịch bản hạn chế khác, các cơ quan y tế công cộng và bác sĩ lâm sàng của Hoa Kỳ nên xem xét khuyến nghị vắc-xin mRNA là lựa chọn an toàn hơn cho nhóm phụ nữ dưới 50 tuổi- Người có nguy cơ bị TTS cao hơn đáng kể sau khi tiêm vắc-xin Ad26.COV2.S.

Câu hỏi đặt ra liệu những khuyến cáo nêu trên có làm gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong hay không? Tại cuộc họp của Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng (Advisory Committee on Immunization Practices-ACIP), CDC ước tính có hơn 1000 người có thể tử vong ở Hoa Kỳ nếu vắc-xin Ad26.COV2.S sử dụng cho những người trên 50 tuổi.Tuy nhiên, CDC đã không xem xét liệu những trường hợp tử vong này có thể được ngăn ngừa thông qua việc tăng cường sử dụng vắc xin mRNA hay không.

Một khía cạnh cũng cần phải xem xét là liều dùng một lần của vắc-xin Ad26.COV2.S; đặc biệt đối với các nhóm dân cư khó tiếp cận như những người vô gia cư, so với dùng 2 liều của vắc-xin mRNA. Số liệu hiện tại cho thấy khi sử dụng đại trà liều đầu tiên của vắc-xin mRNA cho người dân (không phải cho quần thể nghiên cứu) là rất hiệu quả (10). Các sở y tế công cộng và các tổ chức cộng đồng có thể hình thành các cơ chế giúp mọi người nhận được liều thứ hai. Các nhóm dân cư khó tiếp cận cũng ít có khả năng tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe trong trường hợp họ gặp các dấu hiệu và triệu chứng có thể là dấu hiệu của TTS

Nỗ lực của các quốc gia về chương trình  tiêm chủng COVID-19 sẽ tiếp tục diễn ra nhanh chóng cho dù có các bằng chứng mới nổi về TTS. Sự tán thành mạnh mẽ về lợi ích của tiêm chủng có thể được kết hợp với các chiến lược truyền thông để hỗ trợ việc đưa ra quyết định trong các cộng đồng đa dạng, tiếp theo là tiếp cận vắc -xin dựa trên nguyên tắc tôn trọng sự lựa chọn.

Ngoài ra, cũng có những hệ lụy quan trọng liên quan với nỗ lực tiêm chủng vắc xin toàn cầu. Ngay cả khi các quốc gia khẳng định rõ lợi ích của vắc-xin Adenovirus Vectơ đối với người dân của họ, cộng đồng quốc tế nên làm việc cùng nhau để hiểu rõ hơn về TTS và quản lý nó. Đồng thời, tăng cường sản xuất để mở rộng sự đa dạng của các loại vắc-xin nhằm bảo đảm sẵn có để sử dụng trên toàn cầu (11). Ngoài nhu cầu hiến tặng vắc-xin trong thời gian ngắn, cần đặc biệt chú trọng đến tính tiện ích và tính sẵn có của vắc-xin mRNA bằng cách tăng cường khả năng bình ổn, tăng năng lực sản xuất và tạo điều kiện chuyển giao công nghệ.

Tại Hoa Kỳ và các quốc gia khác trên thế giới, hệ thống y tế công cộng đã phát hiện và mô tả thành công hội chứng lâm sàng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng TTS; hội chứng có thể xảy ra sau khi sử dụng vắc-xin Adenovirus-Vectơ COVID-19, và nhiều quốc gia đã nhanh chóng ứng phó. Và bây giờ một công việc khó khăn khác lại bắt đầu.

                                                              Lược dịch: Bác sỹ Nguyễn Hữu Tùng và Bác sỹ Hồ Ngọc Kính
các nhà cái uy tín đổi thưởng uy tín nhất hiện nay

 Tài liệu tham khảo

1. See I, Su JR, Lale A, et al. US case reports of cerebral venous sinus thrombosis with thrombocytopenia after Ad26.COV2.S vaccination, March 2 to April 21, 202 JAMA. Published online April 30, 202 doi:
2. Shimabukuro T. Thrombosis with thrombocytopenia syndrome (TTS) following Janssen COVID-19 vaccine. Presentation to the Advisory Committee on Immunization Practices. April 23, 2021. Accessed April 25, 2021. .
3. Oliver S. Risk/benefit assessment of thrombotic thrombocytopenic events after Janssen COVID-19 vaccines. Presentation to the Advisory Committee on Immunization Practices. April 23, 2021. Accessed April 25, 2021.
4. Schultz NH, Sørvoll IH, Michelsen AE, et al. Thrombosis and thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination.  N Engl J Med. Published online April 9, 2021. doi:.
5. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, et al. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination.  N Engl J Med. Published online April 9, 2021. doi:
6. Scully M, Singh D, Lown R, et al. Pathologic antibodies to platelet factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination.  N Engl J Med. Published online April 16, 2021. doi:.
7. The Brighton Collaboration. Interim case definition of thrombosis with thrombocytopenia syndrome (TTS). April 21, 2021. Accessed April 25, 2021.
8. Eekels JJM, Althaus K, Bakchoul T, et al. An international external quality assessment for laboratory diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia.  J Thromb Haemost. 2019;17(3):525-531. doi:.
9. Joint Committee on Vaccination and Immunization. JCVI statement on use of the AstraZeneca COVID-19 vaccine. April 7, 2021. Accessed April 27, 2021. .
10. Thompson MG, Burgess JL, Naleway AL, et al. Interim estimates of vaccine effectiveness of BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 vaccines in preventing SARS-CoV-2 infection among health care personnel, first responders, and other essential and frontline workers.  MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(13):495-500..
11. Bollyky TJ, Nuzzon J, Sharfstein J. The vaccine pause heard round the world: America’s pandemic decisions aren’t for itself alone.  Foreign Affairs. April 23, 2021.