BS. Đồng Ngọc Khanh - Bệnh viện Tâm Trí

Nội dung bài được bác sỹ dịch từ bài "Scrotal Rash for Months" được đăng trên tạp chí Medscape.

Link truy cập bài gốc: 

TỔNG QUAN

Một bệnh nhân nam 77 tuổi trước đây được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có biểu hiện phát ban ở bìu (như minh họa trong Hình 1).

 Hình ảnh phát ban ở bìu

 

Khoảng 10 năm trước, bệnh nhân đã được phát hiện thấy nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) tăng 15 ng/dL. Ông đã được làm sinh thiết cho thấy có ung thư biểu mô tuyến tiền liệt với tân sinh nội biểu mô mức độ cao. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để.

Giải phẫu bệnh sau cùng cho thấy điểm Gleason là 4 + 4 = 8. Khối u chỉ giới hạn trong bao tuyến tiền liệt. Túi tinh không có dấu hiệu bệnh liên quan và các ranh giới hoàn toàn lành lặn, nên ung thư của ông được xếp ở giai đoạn T2NxMx.

Bệnh nhân có PSA âm và không có bằng chứng về bệnh tật trong hơn mười năm. Khi mức PSA bắt đầu tăng lên 25 ng/dL, ông đã được cho dùng leuprolide; mức PSA của ông sau đó thấp xuống dưới mức có thể phát hiện. Sau đó, ông được điều trị không liên tục bằng hormone leuprolide ở liều 22,5 mg mỗi 3 tháng nếu PSA trên 5 ng/dL.

Cách đây khoảng 2 năm, bệnh nhân bị di căn xương đến xương ức, cột sống và xương chậu. Bệnh nhân đã kháng thuốc loại bỏ tinh hoàn và có thêm suy tim sung huyết thứ phát do hở van hai lá nặng.

Ông đến khám vì suy tim sung huyết và phát ban ở bìu đã hơn 3 tháng. Phát ban có dạng ban đỏ, dát sẩn, không ngứa và không đau. Khám không sờ thấy khối tinh hoàn. Bệnh sử của bệnh nhân có dấu hiệu phù bộ phận sinh dục thứ phát do suy tim sung huyết.

Tiền sử gia đình có bệnh suy tim sung huyết và bệnh động mạch vành ở cha và mẹ. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 30 gói trong nhiều năm và đã kết hôn. Bệnh nhân đang dùng các loại thuốc sau:

-Furosemide: 40 mg uống (PO) hàng ngày

-Lisinopril: 10 mg uống hàng ngày

-Aspirin: 325 mg/viên uống hàng ngày

-Kali clorua: 20 mEq mỗi ngày

-Leuprolide: 30 mg tiêm bắp mỗi 4 tháng

Khám lâm sàng và xét nghiệm

Bệnh nhân tỉnh táo và định hướng được, không có dấu hiệu khiếm khuyết khu trú và đau nhẹ cấp tính. Bệnh nhân hợp tác, có tinh thần và cảm xúc phù hợp.

Huyết áp là 150/78 mm Hg. Nhịp tim 103 nhịp/phút. Nhịp thở là 22 nhịp thở/phút. Nhiệt độ là 98°F (36,7°C). Cân nặng: 187,4 lbs (85 kg).

Đồng tử của bệnh nhân đều, tròn, phản ứng với ánh sáng và kết mạc bình thường. Tĩnh mạch cổ phồng rõ rệt. Niêm mạc miệng ẩm, không có ban đỏ vùng họng.  Cổ mềm, không có tiếng thổi động mạch cảnh. Hơi thở không mệt nhọc, và tiếng thở đều. Thành ngực nở rộng đối xứng, có tiếng ran nhẹ ở thùy dưới. Các dấu hiệu tim mạch cho thấy tưới máu ngoại vi bình thường và không nghe thấy tiếng thổi động mạch cảnh rõ ràng ở cả hai bên. Nghe có tiếng thổi tâm thu 4/6 ở giữa ngực.

Bụng mềm, không đau, không chướng, nhu động ruột bình thường. Ông không có tiêu chảy hoặc táo bón. Bệnh nhân bị phù nề độ 2, dáng đi hơi loạng choạng khi đứng và phải chống gậy. Ban ở bìu có dạng dát sẩn và ở bên phải. Ban không có dịch tiết, không đau và không có vết loét

Mức PSA là 155 ng/dL. Tổng phân tích tế bào máu bình thường. Mức phosphatase kiềm là 238 U/L (phạm vi tham chiếu, 44-147 IU/L). Chụp X quang ngực cho thấy thâm nhiễm phổi hai bên phù hợp với suy tim sung huyết. Ông không đau ngực hay khó thở. Scan xương cho thấy bằng chứng di căn xương sườn và cột sống mà không kèm đau xương.

THẢO LUẬN

Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai.  Mặc dù đây là một loại ung thư phát triển chậm nhưng 34.500 trong số 270.000 nam giới được chẩn đoán mỗi năm đã tử vong.

Ước tính có khoảng 12,5% nam giới ở Hoa Kỳ sẽ mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt trong suốt cuộc đời của họ. Tuổi tác, yếu tố di truyền, dinh dưỡng và một số yếu tố môi trường là những nguy cơ chính gây ra ung thư tuyến tiền liệt.

Ung thư tuyến tiền liệt phát triển khi sự phân chia tế bào và tỷ lệ chết tế bào không còn bằng nhau. Điều này dẫn đến khối u phát triển không thể kiểm soát.

Sau quá trình biến đổi ban đầu, các đột biến bổ sung ảnh hưởng đến nhiều gen khác nhau, bao gồm các gen p53 và u nguyên bào võng mạc; điều này có thể dẫn đến sự tiến triển của khối u và di căn. Hầu hết các bệnh ung thư tuyến tiền liệt là ung thư biểu mô tuyến.

Khoảng 4% trường hợp có hình thái tế bào chuyển tiếp. Chúng được cho là phát sinh từ niêm mạc tiết niệu của tuyến tiền liệt niệu đạo.

Các trường hợp hiếm gặp có hình thái thần kinh nội tiết được cho là phát sinh từ các tế bào gốc thần kinh nội tiết thường hiện diện ở tuyến tiền liệt hoặc từ các chương trình biệt hóa bất thường trong quá trình biến đổi tế bào.

Ung thư biểu mô tế bào vảy rất hiếm, chiếm chưa đến 1% tổng số ung thư biểu mô tuyến tiền liệt. Trong nhiều trường hợp, ung thư biểu mô tuyến tiền liệt có biệt hóa vảy phát sinh sau khi điều trị bằng xạ trị hoặc hormone.

Trong số các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt, hầu hết phát sinh ở vùng ngoại vi (70%), 15%-20% phát sinh ở vùng trung tâm và 10%-15% phát sinh ở vùng chuyển tiếp.

Hầu hết các cas ung thư tuyến tiền liệt đều có nhiều ổ, với sự tham gia đồng bộ của nhiều vùng của tuyến tiền liệt, có thể do các khối u có dòng và không có dòng (non clonal). Sau khi được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt không có di căn, các lựa chọn điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, xạ trị và cấy ghép mầm kẽ (interstitial seed implant) hoặc quan sát (chờ đợi thận trọng).

Bệnh nhân này đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để. Sau phẫu thuật, thường không thể phát hiện tăng PSA nếu bệnh nhân được chữa khỏi bệnh. Tuy nhiên, PSA tăng cao là dấu hiệu đầu tiên của sự tái phát.

Ở những bệnh nhân không có di căn, bệnh nhân thường được theo dõi hoặc “bắt đầu điều trị bằng kháng testosterone để ngăn chặn hoặc làm cho ung thư không hoạt động”.

Xương là nơi ung thư tuyến tiền liệt di căn phổ biến nhất; trong số những bệnh nhân mắc bệnh di căn, 85% bệnh nhân bị di căn xương.

Di căn xương thường thấy ở cột sống, xương chậu, cột sống thắt lưng và xương đùi. Những thay đổi là nguyên bào xương, tiêu xương hoặc hỗn hợp.

Đôi khi, sự di căn từ thân đốt sống đến khoang ngoài màng cứng gây ra sự chèn ép ngoài màng cứng của tủy sống.

Các phát hiện khác bao gồm thiếu máu, ức chế tủy xương và gãy xương.

Ngoài ra, các hạch bạch huyết cũng là nơi di căn phổ biến. Các vị trí di căn hiếm gặp bao gồm da, mô dưới da, đường tiêu hóa và não. Di căn xa đến các vị trí da và dưới da hiện diện ở 2%-9% khối u ác tính.

Bệnh nhân trong trường hợp này được chẩn đoán mắc bệnh ung thư di căn trên da bìu. Sinh thiết da cho thấy kết quả phù hợp với ung thư tuyến tiền liệt di căn (Hình 2). Nhuộm PSA của mô là dương tính; điều này khẳng định ung thư tuyến tiền liệt là nguồn gốc của sự di căn (Hình 3).

                                    Sinh thiết mô phát ban ở đùi                                                      Sinh thiết mô phát ban ở đùi

Bệnh nhân đã được phẫu thuật sửa van hai lá. Trong quá trình phẫu thuật, phát hiện ung thư đã di căn đến phổi và xương ức. Bệnh nhân đã hồi phục sau cuộc phẫu thuật và dần dần cải thiện. Ông từ chối điều trị ngoại trừ leuprolide cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Bệnh của ông tiến triển nặng và ông qua đời trong vòng 6 tháng.

Nghiên cứu hóa mô miễn dịch với PSA xác nhận nguồn gốc di căn từ tuyến tiền liệt.

Bệnh nhân này bị di căn da 14 năm sau khi được chẩn đoán ban đầu ung thư tuyến tiền liệt. Nhận biết di căn da như một chẩn đoán phân biệt các tổn thương da ở bệnh nhân có tiền sử ung thư tuyến tiền liệt là quan trọng cho cả mục đích chẩn đoán và tiên lượng.

Khi leuprolide hết hiệu quả, một số loại thuốc mới đã được phê duyệt cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn kháng thuốc kháng tình hoàn bao gồm docetaxel, Sipuleucel-T, abiraterone acetate với prednisone và enzalutamide.

Tất cả những điều này đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vì chúng cải thiện khả năng sống sót trung bình từ 4-6 tháng.

Ngoại trừ ung thư da, ung thư biểu mô tuyến tuyến tiền liệt là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới tại Hoa Kỳ và là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong do ung thư.

Tỷ lệ tử vong thường liên quan đến bệnh di căn; trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, điều này thường liên quan đến xương và hiếm khi ảnh hưởng đến da.

Mặc dù bệnh sử và khám lâm sàng, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và bệnh lý thông thường có thể gợi ý tuyến tiền liệt là nguồn bệnh di căn, hóa mô miễn dịch—đặc biệt là PSA—thường được sử dụng để giúp xác định chẩn đoán.

Xương là vị trí di căn phổ biến nhất của ung thư tuyến tiền liệt. Di căn xương thường thấy ở cột sống, xương chậu, cột sống thắt lưng và xương đùi. Ngoài ra, các hạch bạch huyết cũng là nơi di căn phổ biến. Các vị trí di căn hiếm gặp bao gồm da, mô dưới da, đường tiêu hóa và não.

Nén tủy sống do ung thư tuyến tiền liệt là một cấp cứu ung thư. Nếu không điều trị, bệnh nhân có thể bị liệt. Triệu chứng ban đầu là đau lưng. Bất kỳ cơn đau lưng mới khởi phát nào cũng cần được đánh giá kỹ lưỡng; nếu nghi ngờ có dấu hiệu thần kinh, nên thực hiện MRI cột sống ngực và thắt lưng.

Nếu có bằng chứng về tình trạng chèn ép tủy sống, cần phải hội chẩn ngay về phẫu thuật và xạ trị ung thư. Ngoài ra, bệnh nhân nên được bắt đầu dùng steroid và nhập viện để theo dõi tình trạng thần kinh. Thông thường, quá trình xạ trị sẽ được bắt đầu và phẫu thuật cắt bỏ bản đốt sống (laminectomy) được thực hiện để giải phóng chèn ép.

Điểm Gleason

Gleason score