Lược dịch: BSNT. Trương Đức Hậu

Ruchi Singla, MD; Megan C. Elios, MD; Andrew M. Davis, MD, MPH

Nội dung bài được lược dịch từ tạp chí JAMA Clinical Guidelines Synopsis, bạn đọc muốn tham khảo fulltext xin click chuột tại đây

Tổng quan về vấn đề lâm sàng:

Phản ứng phụ liên quan tới kháng sinh thường nhẹ (nôn ói, tiêu chảy…) và thường xảy ra sau 1giờ đến 6 giờ tiếp xúc.

Phản ứng liên quan tới IgE như mề đay, phù mạch, co thắt phế quản hoặc nặng hơn là phản vệ.

Phản ứng quá mẫn muộn liên quan tới tế bào (Cell mediated delayed hypersensitivity) có thể xuất hiện sau vài ngày tới vài tuần và thường gặp biểu hiện phát ban dạng sởi lành tính. Tuy nhiên, một số trường hợp vẫn có biểu hiện nặng như hội chứng Stevens - Johnson…

Hướng dẫn này cung cấp những khuyến cáo dựa trên bằng chứng để đánh giá khả năng dị ứng thuốc của nonsteroidal anti-inflammatory, hoá trị, immune checkpoint inhibitors, thuốc sinh học và tá dược. JAMA Clinical Guidelines Synopsis tập trung vào những khuyến cáo thực hành về đánh giá dị ứng kháng sinh.

Dựa trên bằng chứng:

Hướng dẫn này nhấn mạnh vai trò của việc phân tầng rủi ro cá nhân theo tiền sử phản ứng thuốc trước đây của họ (phản vệ và không phản vệ) và giảm bớt sự nhấn mạnh của sự cần thiết của test da.

Những bệnh nhân với tiền sử xa (>5 năm) của phản ứng phụ liên quan tới dị ứng kháng sinh bao gồm những triệu chứng da lành tính (như phát ban thuốc dạng sởi, mề đay…) và những triệu chứng chủ quan mà không có sự phát hiện hay công nhận của bác sĩ thì được xem là có nguy cơ thấp của dị ứng thuốc.

Thử thuốc (A drug challenge) có thể được thực hiện để loại trừ dị ứng thuốc ở những bệnh nhân, người mà không có nguy cơ dị ứng. Nhìn chung, việc kiểm tra này là không cần thiết nếu bệnh sử không nhất quán với dị ứng (như đau đầu, tiêu chảy…) hoặc nếu có một tiền sử gia đình dị ứng penicillin, mặc dù việc thử thuốc được xem là đảm bảo cho bệnh nhân. Thử thuốc được xem là chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử phản vệ hay phản ứng da do thuốc nặng như Hội chứng Steven Johnson…

Đối với trường hợp dị ứng penicillin, PEN-FAST (một công cụ quyết định) được sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử được xác định là nguy cơ thấp, có thể chịu được một thử thuốc trực tiếp qua đường uống. Trong một nghiên cứu 662 bệnh nhân, điểm PEN-FAST 0, có giá trị tiên đoán âm là 99.4% (95% CI, 96.6%-100%) và điểm nhỏ hơn 3 thì có giá trị tiên đoán âm là 96.3% (95% CI, 94.1%-97.8%).

Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, việc thử thuốc có tỷ lệ thấp của phản ứng phụ (0.8%-4%). Hầu như, việc thử thuốc được kê làm 2 bước: bắt đầu với liều test (như 1/10 liều điều trị hay ¼ viên thuốc); 30 phút sau đó nếu không có phản ứng phụ, tiếp tục sử dụng liều đủ trong giới hạn điều trị. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi 60 phút. Thử thuốc 1 liều duy nhất có thể được xem xét thực hiện nếu bệnh nhân có nguy cơ nghi ngờ dị ứng là thấp.

Trong 1 nghiên cứu ngẫu nhiên (a randomized trial), 159 người trước đây chỉ có phản ứng phát ban da với penicillin (có thể bao gồm cả mề đay) được ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm. Nhóm 1: test da với penicillin, sau đó uống amoxicillin để loại trừ dị ứng aminopenicillin (nếu test da âm tính).  Nhóm 2: uống amoxicillin mà không cần phải bắt đầu bằng test da. Trong số những ca có test da thì 70/80 (87.5%) có kết quả âm tính và toàn bộ 70 người sau đó tiếp tục uống amoxicillin không có bất kỳ phản ứng nào. Ở nhóm chỉ uống amoxicillin, 76/79 (96.2%) không có phản ứng, có 3 người biểu hiện dị ứng loại nhẹ.

Phản ứng chéo giữa penicillins và cephalosporins thì thấp hơn so với những báo cáo trước đây. Tỷ lệ phản ứng chéo 10% trước đây được coi là tăng giả bởi sự tạp nhiễm cephalosporins với  penicillins trước năm 1980. 12 nghiên cứu quan sát (observational study) sau năm 1980 (n = 417) thì tỷ lệ này chỉ còn 2.0% đến 4.8%. Một bài phân tích tổng hợp (meta analysis) của 11 nghiên cứu quan sát  (n = 1127) tìm thấy: tỷ lệ này chỉ có 0.87%. Trong khi đó, một bài phân tích tổng hợp khác từ 10 nghiên cứu theo dõi (n = 838) thấy tỷ lệ này là 4.3%. Trên cơ sở này có thể ủng hộ cho việc sử dụng an toàn carbapenem ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin.

Hầu hết, các bệnh nhân dị ứng với sulfonamide sẽ dung nạp lại sau khi tái tiếp xúc. Trong 1 nghiên cứu quan sát 204 bệnh nhân với tiền sử dị ứng sulfonamide nhẹ, xa hay không rõ, 94% bệnh nhân dung nạp với thử thuốc trimethoprim sulfamethoxazole. Trong nghiên cứu này, hầu hết bệnh nhân nhận một liều thử thuốc đơn độc. Tuy nhiên, thử thuốc 2 liều được thực hiện ở những bệnh nhân dị ứng nặng với thuốc trước đây, gồm cả phản vệ thấy 20/25 bệnh nhân (80%) dung nạp lại với thuốc, những bệnh nhân phản ứng thuốc thì không nặng. Ở những bệnh nhân HIV, cần sử dụng trimethoprim sulfamethoxazole để dự phòng nhiễm trùng, thấy có đến 70% bệnh nhân dung nạp với thử thuốc đường uống. Chú ý rằng, kháng sinh sulfonamide có cấu trúc không tương tự với những sulfonamide không phải kháng sinh như lợi tiểu thiazid - quai, NSAID… và vì thế, phản ứng chéo là không có khả năng.

Lợi ích và nguy cơ:

Việc làm rõ loại phản ứng thuốc liên quan tới kháng sinh tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn kháng sinh trong phòng ngừa nhiễm trùng hậu phẫu, giảm đề kháng kháng sinh và chi phí y tế. Lợi ích của việc kiểm tra dị ứng thuốc là cơ hội để “delabel” - “gỡ bỏ nhãn” và loại bỏ những thông tin dị ứng chưa đúng từ tiền sử bệnh. Những bệnh nhân bị dán nhãn sai thông tin dị ứng thuốc có nguy cơ nhận ít hiệu quả điều trị hơn, cái mà có thể làm tăng giá cả điều trị và nhiều tác dụng phụ hơn. Trong 2 báo cáo bệnh - chứng quy mô lớn, những bệnh nhân dị ứng penicillin có nhiều khả năng phát triển chủng Enterococcus, Clostridium difficile đề kháng vancomycin hay methicillin-resistant Staphylococcus Aureus và có thời gian nằm viện kéo dài hơn, cũng như chi phí điều trị cao hơn so với nhóm chứng. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn, những bệnh nhân dị ứng với penicillin có nhiều khả năng phát triển nhiễm trùng hậu phẫu bởi việc dự phòng chu phẫu chưa được tối ưu hoá.

Nguy cơ của việc thử thuốc là phản ứng dị ứng, phản ứng phụ bao gồm một nguy cơ nhỏ phản vệ và cả sự lo lắng của bệnh nhân.

Thảo luận:

Khai thác tiền sử chính xác và những công cụ quyết định có thể xác định nhiều bệnh nhân nguy cơ thấp của dị ứng kháng sinh thực sự và việc thử thuốc ngoại trú có thể cung cấp những thông tin lên những danh sách dị ứng còn nghèo nàn của bệnh nhân.

Sự phối hợp của các đội quản lý kháng sinh, bác sĩ và nhà dị ứng học trong hệ thống chăm sóc y tế sẽ cải thiện được những hướng đánh giá dị ứng thuốc để hướng dẫn và hỗ trợ nỗ lực “gỡ bỏ nhãn - delabel”.